第一期【“急”中生智】—23岁女孩从“上感”到病危之谜原创华山急诊华山急诊今天复旦大学附属华山医院感染病科陈明泉23岁女孩从“上感”到病危之谜
“传染病确实会变得越来越狡猾,因为致病的病毒和细菌在不断地求生。但我很欣赏南非前总统曼德拉说过的话:生命的伟大不在于永远不跌倒,而在于跌倒后总是能爬起来。人在与传染病的斗争中可能会暂时处于劣势,但人类最终一定能战胜它,这个信心一定要有。”这段话,是他的恩师——中国著名的感染病专家翁心华教授,常常对他们这些学生说的,此时他转给我听,别有感触。他是翁心华教授的关门弟子,一直对老师说过的一句话,满怀感激。“老师说,学生从哪个学校毕业的不是最重要,研究生阶段的学习更需要后发的力量。我看中的,一是天分,二是勤恳,三是敬业。老师对学生特别好,有一次,一位师兄为了取标本淋了一场大雨,结果得了严重的肺炎,老师知道后,特意烧了一锅红烧蹄髈送去慰问。”从浙东山村到北方油田,再到大上海,投身感染界一代名师门下,他说这一路充满偶然。从南到北,从北到南,一副云子始终陪伴着他。他爱下围棋,有业余四段的功力。棋风最欣赏的是日本超一流棋手小林光一。“人工智能机器人阿法狗的棋,定型像小林光一,判断像李昌镐。小林光一以攻击锐利、形势判断精确见称,创有流行一时的小林流布局。他超级用功,经常使用的折扇上有飞翔二字。”我问他,如果将围棋的全部视为十,你究竟懂多少?他没有正面回答,想一想说道:全盛时期的藤泽秀行棋圣回答说是六,聂棋圣也曾自谦“认识围棋的奥秘不到一半”,有意思的是,现代医学有着类似的反省,哈佛医学院院长Sydney Burwell教授对学生说过——在十年内,你们现在学习的知识有一半会证明是错误的,更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。“不管怎么说,围棋的大局观、定式、胜负手,都与我们感染医学有异曲同工之妙,我最欣赏高手无定式这句话,高手精通定式而不拘泥于定式。现代医学既严格遵循于经过大样本随机对照双盲临床试验检验的证据,又尊重医者的经验和患者的意愿,正符合定式的精义。”1阴差阳错1970年,陈明泉出生于浙江的一个小山村。陈明泉少年时期的主旋律,是明快而自由的。六七岁的时候就跟哥哥在山里放羊、挖笋,大一点了,就帮父母下地干农活。“老家是开门见山,一条小河就在门口淌过,放了学就在屋外的泥地上写作业,随便找一块青石板,趴在上面把作业写完。”陈明泉说,孩提时的往事,如今经常回到他的梦里来。在上高中的时候,陈明泉在理科的天赋明显凸显出来。“那时候偏科厉害,数理化生物有不学自通的感觉,但文科就很伤脑筋,也不感兴趣。我的理想是造原子弹。”陈明泉没能去造原子弹,尽管高考成绩也很不错,但是体检不合格,被随机调剂到山东的滨州医学院。1988年秋天,陈明泉带着失落和沮丧,从浙东这块山明水秀的故土出发,前往滨州医学院。“当时并不想要做医生。农村土生土长的,孤陋寡闻,根本不知道什么叫临床医学。到了那里一看,一瞬间就有命运任天的念头。”滨州,地处山东省的北大门,地势南高北低。彼时的滨州,给陈明泉的印象就是两个字:荒凉。“那里有句话形容:穷得连寄生虫都不长。因为是黄河入海口,冲击平原,海水倒灌把那一片都变成了盐碱地。”好在,来自南方的陈明泉很快适应北方的生活,因为,他找到了乐趣。在大学五年,这所名气并不响亮的大学,给陈明泉的最大感受就是自由。在所有学生中,陈明泉的成绩是拔尖的,而且,他还有余力尝试各种精彩的大学生活。“留长发、穿喇叭裤、弹吉他、跳霹雳舞——现在想想,这就是青春。虽然母校名不见经传,但我对母校始终有一些特殊的情感。人这一生,每一段经历,都是不可获缺的。”陈明华对于医学的兴趣,随着时间,也开始一点一点提升。他说自己开悟得很晚,直到开始学解剖,对人体的结构,才慢慢产生一种整体的感觉。大四在一家医院神经内科见习,陈明泉在为一位患者做体格检查的时候,发现了课本上学过的阳性病理特征。“这一时刻,内心忽然有一种担心和惶恐,马上想到这个人可能是一个什么病,跟老师讨论了以后,老师肯定我的分析,突然觉得,自己会当医生了,是莫名的一种惊喜。”陈明泉觉得,这一路走来充满着偶然性,但冥冥之中天意使然。2远处的天空1993年,陈明泉大学毕业,考虑到爱人的原因,他决定留在胜利油田的一所医院,他被分到内科。“第一天去报道,还经过了医务处的简单考核,问了问PPA(吡哌酸)和吗丁啉的用法用量。”陈明泉记忆犹新。在胜利油田,陈明泉工作了8年。这8年,陈明泉丰富了临床经验,更让他有了时间去思考,关于自己的未来。“胜利油田是国企,福利好,待遇不错,工作量也不大,没有太多需要去拼搏奋斗才够得到的考核指标,非常安稳。我甚至可以一眼看到几十年之后的自己。但是,我总觉得,人这一生终究是要为理想奋斗一下,无论有没有结果,否则对不起自己经历的那一番挣扎。”每个人都有各自的苦衷和不甘平庸,陈明泉说,自己不愿意过那种20岁就能看到50岁的生活,而另一方面,北方的土地上,依然找不到属于南方的归属感,陈明泉的内心多多少少有一些孤独。于是,趁着国企改革,陈明泉选择辞职考研,破釜沉舟尽力一搏。也是阴差阳错,陈明泉考上了复旦大学医学院(原上医大)内科学(传染病专业)的研究生,他的导师是华山医院感染科的施光峰教授。“当时,我并不知道华山医院的感染科有多么的厉害,就像井底之蛙一样,哪看得见远处的天空呢。”2001年,陈明泉已经31岁了,从北方又回到南方,在上海硕博连读。这5年,对他来说是翻天覆地的改变。“真正感受到学无止境,山外有山,永远有高人,尤其是后来遇到我的博士生导师——华山医院著名的感染科专家翁心华教授,仰之弥高,惊为天人。”翁心华教授,生于1938年。2004年由华山医院授予“终身教授”荣誉称号,长期从事感染病的医疗、教学、科研工作,有感染界的“福尔摩斯”之称。在2003年非典流行期间,他担任上海市SARS防治专家咨询组组长,并获上海市劳动模范称号。2013年获得全国卫生系统模范个人最高荣誉:“白求恩奖章”。无论是人格魅力,还是医术医德,都让陈明泉由衷敬佩。“老师的说话声音不大,但一定说到做到。他从不计个人得失,在一张像课桌一样大小的办公桌上,指挥着全国传染病行业的大阵仗。这是我无论如何也做不到的。”陈明泉说,老师不看专家门诊,因为大多数得传染病的病人生活困窘,他不希望高出百多元的专家挂号费把这些病人拦在诊室门口。“我觉得,他可以不用名誉加身,在行走江湖时就能得到万众敬仰。这就是一个人的天赋和慧根,否则再怎样训练,也不能如此的炉火纯青。”在陈明泉读博士期间,有一段很重要的经历,就是背call机,当医务干事。说起那段时间,陈明泉依然感动不已。“老师隔两周就会带我去全院走一边,看一看那几个我依然无所适从的病人,“手把手”教学,厘清思路。”从2001年至今,陈明泉已经在华山医院感染科工作了近20年,接触了大量的患者,每当发现一种新的诊疗办法,行之有效,救回了一个垂死的病人,陈明泉的成就感就特别强。“就像反复发热10余年的患者,胸骨穿刺后发现是慢性淋巴细胞白血病;反反复复发烧7年的病人,淋巴结肿大,血液检查后确诊为多发性骨髓瘤。”陈明泉说,发热待查的诊疗,每个医生都有自己的风格,但到最后都会归结到诊断与非诊断。“我更多倾向于从有症状、有病史演变到一种所谓内在的疾病模式。每个感染故事应该存在于什么样的疾病模式下?是炎症,是肿瘤还是其他的感染?病因是单一,还是多重的?从病理生理的模式上思考,会得出一个相对准确的诊断。”当然,陈明泉也遇到过无论如何也检查不出原因的病症,很是棘手。“按照我们现在检查的能级,宏观层面可以检测全身代谢,微观层面可以从分子克隆角度进行检测,几乎可以说是全方位、广覆盖、广深度的检测,但还是查不到。”对于这样的患者,陈明泉曾经沮丧,但现在不会了。“因为我发现,自己并不是无所不能,并且我也知道,有的疾病它不可诊断。”3新的挑战2019年,陈明泉赴任急诊科。“华山医院的专科特质很强。在急诊,60~70%内科病人都跟感染有关系。对此,感染科一直希望把病人的诊治关口前移,这样一来,急诊可以更专注于急性的发热的传染病,而病房更加集中于疑难的、危重传染病。”赴任才半年,陈明泉就撞上了考验,新冠病毒席卷而来。他的同事,感染科主任张文宏教授,担任上海市新冠肺炎医疗救治专家组组长,而他坐镇院中,主持新冠病毒急诊防控的相关部署。“我在非洲参加过埃博拉病毒的抗疫,所以就防疫整体的模块和相应的配合措施,是有一些体会的。”陈明泉说,事实上,在12月初他就行动了,这全是出于一名感染科医生的敏感度。“当时其实是为了防控当季大型流感。一场熊熊大火往往从冒烟开始,一般大型传染病的预防,需要提前2~3个潜伏期,应该有一个半月时间。那时候正值春运,流动性是没有限制的,上海永远是非常重要的中转站。”他专门派了一支队伍,把所有的发热病人都统一进行登记、筛查。“我要看每年流感的数据统计,看看流感的发生率到底怎么样,打不打疫苗是否不同,到底是哪一类人群容易发生。”陈明泉当时发现,甲流和乙流的患者增多,开始要求科室医生做好个人防护。“接诊的患者越来越多,每天送来发烧的患者就有160多个,整个科室压力很大,只能做好仔细的分流和自我防护,可以说,我们的防控从12月份就已经开始了,遇到一个月后的新冠,算是歪打正着,顺势而为。”从感染科医生的角度来看,陈明泉认为,病毒感染永远是一个谱,而不是单一的点。“预防永远是防点,不是防谱——潜伏期是没法防的,无症状感染者也没法防,但都有传染性。我们能防的,是有症状的这一类病人。所以,自我防护非常重要。在新冠开始前,我就定好了急诊科二级防护:隔离衣、戴手套、戴口罩。”但是对于新冠病毒,陈明泉认为,这是一个不普通的病毒,传染性极强,适应能力极强,无论何种气候、地理环境以及各种人群,它都可以很好的生存,从目前的疫情态势看,将与人类共存会是个大概率事件。“人类跟病毒斗争从来没真正赢过,大都是共存的。生物的演化很重要的一个目的就是生存,病毒只有在活的细胞里才能有生存的基础、生存的可能性,所以它不会一旦感染就很快置你于死地——那它也将失去生存的载体。从目前看,新冠病毒具备这些能力,将来的进一步防控,就看疫苗的发明了。”我问他,作为一名感染科医生,需要具备怎么样的素养。他说,谦虚、有悟性。感染科医生首先是全科医生。对整个医学都要有所了解,有所理解,并且有所感悟,“对感染性疾病的把握,首先是从区分感染和非感染这一个关键环节开始的,区分有时很难,如同在远处看着房子着火了,结果走到近处一看,是两块红布在飘。因此,很多发热性疾病,是需要面诊才能有直接感触的,才能减少误诊的。“唐晔您是感染专业医生,华山感染科被誉为中国感染科的“梦之队”,这次疫情期间,张文宏主任和华山感染科受到了许多人的关注,您对感染专业医生的工作,怎么理解呢?陈明泉我们首先是华山医院的医生,“华山之路”的基石是12个字:科学精神、专业主义、学术传统。“传染科医生要挑得起担子,经得住考验,放得下名利,耐得住寂寞,守得住清寒。”戴自英老前辈当初的这句话,是我们几代人不变的信念。唐晔跟随翁心华教授多年,有没有让您十分钦佩的事情?陈明泉非常多。老师很神,神到可以看一眼病人的状态,就大体知道是什么病——简单摸一下肚皮,就知道有脾梗死;摸一下淋巴结,就知道是肿瘤还是炎症——很多高端仪器都不一定查得到,事后证实是如此准确,很少有失误。真是火眼金睛,双目如电。唐晔对您来说,有没有印象深刻的病例?陈明泉有一位反复发热10多年的病人,从4岁开始发热,16岁找到我们,这种感觉是,患者查无可查了,这10多年他跑遍全国知名的医院。考虑到像这么一个慢性迁延的患者,又没有影响他生长发育,实在找不到太多导致发热的可能性。于是,我们从素材开始归纳、分析、总结,得出一个结论——血液系统疾病的概率会更高一点。事实上,我们见过很多长年发烧的患者,到最后都会落到血液系统的慢性进展性的或者潜在性的病因上。我们发现,这位病人所有的穿刺都做过了,唯独胸骨穿刺,灵光一现,我们做了胸骨穿刺,结论正是慢性淋巴细胞白血病。还有一位反复发烧7年的病人,淋巴结肿大,到我手里的时候,又发生了肺炎,变成多系统状态的疾病。我觉得,像这样的一个疾病模式,一定会有一个介质,就是血液。最后查到,是多发性骨髓瘤。疾病确实是这样,在发病的过程中常常不可识别,或者识别不准确,诊断有时候需要等待。唐晔诊断疾病有时候需要等待,这怎么理解呢?陈明泉对,确实有太多的疾病,还没有到可以诊断的时间窗,因此需要耐心等待,比如发热待查。现在,真正的发热待查病例越来越多了,如今医疗可及性很强,培训很到位,知识信息有同质化——在筛查包里的疾病,大多数医生已经能够把它认出来;而且相较于从前,生活环境有了改变,生活方式也有了转变,因此,曾经发热待查的疾病谱,可能已经不适用于现在了。那么,我们华山医院的感染专家具备什么优势呢?优势在于,对整个发热待查疾病谱的掌握,对相关知识的甄别鉴别,比如对少见病、罕见病的外延,要比其他同行更多、更广。唐晔说说您国外学习的经历?陈明泉我在到香港待过半年,更多的基础研究,知道了如何做科研;后来在哈佛待过三个月,了解了如何去做循证医学,如何应用各种指南解决临床问题。唐晔疫情最严峻的时候,您有压力吗?陈明泉急诊患者不配合筛查的时候,是有压力的。压力很大,一方面要得到病人理解,另一方面确实防不胜防。因为我们急诊科只要一个医护人员倒下,意味着整个科室要关闭。所以就时刻盯着医护人员做好防护,不厌其烦地说,而且保证急诊科的医护人员所有的防护物资到位,那段时间常常失眠。唐晔在大学时候您练就的那些本事,现在还会施展一下吗?陈明泉很少有这样的机会了,大学的时候真是练就了一身本领,也疯狂得很,翘了英语课去上对面师范大学的音乐课。还有跳霹雳舞、打桥牌、下围棋。我的围棋水平是业余四段。围棋对医道是有帮助的,培养了我的整体观、大局观,我不会有太多的患得患失,而且跟病人沟通谈话的时候,会从宏观上把握,然后在细微之处给到一些安抚,这样的沟通效果会更好。唐晔怎样才是一个好医生呢?陈明泉第一,会看病;第二,为病人着想;第三,有适当的自我修炼。学任何东西,天赋很重要,因此,学医的人应该有医商——对周围的一切充满着好奇,灵动地运用逻辑思维,快速提炼出所需要的诊断依据,最后得出正确的诊断结论。以上内容转自晔问采访。
你真的是“上呼吸道感染”吗?今年三月底开始,浙江的一位朱女士便开始了她的“发热之旅”,不巧,头痛也来赶来凑了个热闹。起先朱女士就诊的小诊所以为是上呼吸道感染,便给予抗生素治疗,20多天过去了,朱女士仍然饱受发热和头痛的“摧残”。为了查明原因,朱女士于4月18日就诊于当地的一家医院,做了CT、超声仍未发现病因,而继续服用抗生素依然不能有效地缓解症状,便于5月3日住院治疗。在院期间,进一步完善检查后依旧没有新发现,换药继续抗感染治疗。然而5月5日当天,朱女士出现了2次剧烈的呕吐,按照医生的描述是“喷射状”的。病情的变化把家属给吓坏了,他们立刻将朱女士转送到华山医院进行进一步的诊断和治疗。发热、头痛、呕吐,这到底是个什么病呢?经过我院医生详细的病史询问、体格检查与实验室检查后发现,中枢神经系统感染值得怀疑!何为中枢神经系统感染?中枢神经系统感染,顾名思义,即为发生于脑或脊髓的的感染,主要侵犯脑膜、脑实质、脊髓、脊髓膜等部位。当致病的微生物在这些部位“安家落户”之后,就可以引起中枢神经系统的改变。中枢神经系统感染表现多样,虽然其共同的表现包括发热、头痛、喷射性呕吐、意识障碍,但是一部分病人最初可能仅仅出现发热、头痛、乏力、食欲不振等不典型症状,正如朱女士一样,与上呼吸道感染等疾病比较难以鉴别。此外,中枢神经系统感染还会引起颅内压力增高,严重的甚至可能发生生命危险,不但如此,同时它也会影响神经功能。所以说,中枢神经系统感染不仅是一种可能致命的疾病,还是一种可能致残的疾病,相当一部分病人在感染消退后,神经系统却无法恢复正常功能,从而导致永久的残疾。因此,中枢神经系统感染引起了感染和神经专科医生的普遍关注与重视。导致中枢感染疾病的病原体比较常见的是细菌,此外还有真菌、病毒、结核、寄生虫等。虽然它们所致症状相似,但它们导致中枢神经系统感染的过程又各不相同,治疗药物也是大相径庭。那么,朱女士是什么微生物感染呢?5月7日,朱女士在我院医生的安排下进行了第一次腰椎穿刺,并留取脑脊液标本进行常规、生化、乳胶凝集试验、病原体培养涂片、二代测序等检查。检查结果发现朱女士存在新型隐球菌感染,这下可算是找到了病因,原来导致朱女士一个多月来发热头痛的罪魁祸首竟然是隐球菌性脑膜炎!何为隐球菌性脑膜炎?隐球菌性脑膜炎是最常见的颅内真菌感染性疾病,它既可以发生于艾滋病和其他免疫功能低下的人,也可发生在免疫功能正常的人。正如我们上文讲到的中枢神经系统感染一样,隐球菌性脑膜脑炎的表现也是多种多样,一般来说,这类病人发病缓慢,起初症状不明显,常常表现为“上呼吸道感染”的症状,如发热(不超过39摄氏度)、头痛、乏力、食欲下降等,一般抗生素治疗无效。而随着病情进展,患者会出现剧烈的、持续性的头痛、恶心以及喷射样呕吐。此外,患者还可能出现精神错乱、易激动、行为异常、嗜睡、视听觉异常、癫痫发作等改变,重者甚至死亡。由于早期临床上很容易误诊为“上呼吸道感染”,所以隐球菌性脑膜炎的诊断需要综合症状体征、脑脊液检查、其他辅助检查以及治疗效果综合评估。微生物究竟是怎样“钻”进你的脑袋里?隐球菌是真菌的一种,隐球菌属已知有37种之多,新型隐球菌为其中的一种,也是最为常见的一种致病菌。隐球菌大多数通过呼吸道进入,也可以由破损的皮肤及消化道进入。当人体免疫功能下降时,隐球菌便可通过血流向全身播散,其主要侵犯中枢神经系统(约占隐球菌感染的80%)。比较有意思的是,有研究发现与鸽子有密切接触的群体隐球菌性脑膜炎的发病率明显增加。究其原因,我们可能要从它存在的环境说起。新型隐球菌长存于土壤、尘土、腐烂的木材或有机物、果皮、尤加利树及鸟类的排泄物,尤其是鸽粪。这就不难解释为什么与鸽子有密切接触的群体发病率会更高一筹了。对于朱女士而言,我们并没有找到明确的鸽粪接触史,但朱女士患有糖尿病,且长期血糖控制不良,这对于免疫系统而言可不是什么好事。从这里我们可以明白,为了预防隐球菌感染的发生,我们不但应该避免皮肤创伤和暴露伤口,适时佩戴好口罩,防止隐球菌进入机体,同时还要加强体育锻炼,提高自身免疫力,糖尿病病人也应将血糖稳定控制在良好范围内。当然,谨慎处理鸽粪也是十分必要的。顺便也说说其他病原体是怎么“钻”进脑子里吧。细菌既可以在机体免疫力低下的时候从身体其他部位的“老巢”通过血液这个“高速公路”进入颅内,也可以通过临近的“窝点”(如鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、脑脓肿、颅脑外伤、颅骨骨髓炎等)抄小路直接进入颅内。除此之外,也不能避免细菌通过腰椎穿刺或者颅脑手术等院内操作进入脑脊液从而导致中枢神经系统的感染。而病毒先是自呼吸道、胃肠道或是昆虫叮咬侵入人体,随后沿“树枝”——神经末梢逆行累及“树干”——神经干最终波及“树根”——中枢神经系统或者先在淋巴结等部位定居、繁殖,再通过“高速公路”进入颅内。结核分枝杆菌一般多是继发于身体其他部位的结核病灶、寄生虫一般经消化道进入人体,最后两者都是通过血流途径钻进人脑内从而引起中枢神经系统感染。怎么治疗才是正道?在治疗方面,不同的致病微生物所致的中枢神经系统感染的主要的用药也是不同的。真菌要采用抗真菌药物、细菌需要使用抗生素、病毒需要用上抗病毒药物,而结核要开始抗结核化疗,至于寄生虫则需给予驱虫治疗乃至手术摘除虫体等治疗。而这么一个过程就好比不同的锁只能用相匹配的钥匙才能打开,也就是说只有找出了病原才能对症下药,从而事半功倍。既然朱女士已经确诊为隐球菌性脑膜炎,那么该用什么药治疗呢?现在国内的主要抗真菌药物有两性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等,现在一般选用两性霉素B联合氟胞嘧啶治疗,后期可口服氟康唑治疗。隐球菌性脑膜炎疗程较长,具体疗程因人而异,疗程通常10周以上,长者可达1~2年甚至更长。由于患者一般会伴随颅内压的升高,所以也会使用一些降颅内压的药物,比如说,甘露醇等等。所以这位朱女士就在长期抗真菌药物联合降颅内压治疗下,症状逐渐缓解,最终满意而归。结语总的来说,中枢神经系统感染由于早期的临床表现不典型,部分患者仅仅出现“上呼吸道感染”相应的症状,因而容易误诊、漏诊,延误治疗时机,导致病死率、致残率居高不下。所以当你疑为“上呼吸道感染”而抗生素治疗无效的时候就需要警惕了,你真的是“上呼吸道感染”吗?
急诊“小八卦”001|一个有味道的夜间急诊故事 原创 周亮亮 华山急诊 昨天 众所周知,为党的一百年华诞献礼,为全国人民提供更优质的服务,我们华山总院急诊6月初迎来了整体更新,能级提升的重大时刻。我们公众号也报道了相关内容。身边有不少同事、朋友、患者也纷纷关心我们,是不是借着这次急诊升级的“东风”急诊医生都休息放松去了。 今天我们的公众号科普内容来自于虹桥院区急诊室的夜晚,也正借机告诉大家,我们华山医院虹桥院区的急诊科会继续做好本职工作,力所能及的为广大患者和朋友们带来更多更踏实的安全感。 主人公是一位年轻女性患者,自诉饮酒后出现牙痛。拥有互联网思维的她打开了手机某APP,从上面得到了一个“锦囊妙计”:吃了四片甲硝唑。时间过去了一个小时左右,姑娘出现了难以忍受的头晕恶心、胸闷心慌。 于是在凌晨的2点钟,她出现在了闵行区金光路958号急诊诊室门口。姑娘的胃肠道症状反应十分剧烈:频繁的呕吐已经把她的胃“翻了个底朝天”。呕吐物里无法分辨是否有残留的甲硝唑药片,能唯一看清楚的是两块完整的冻豆腐……晚上姑娘的伙食不错:火锅加啤酒。 头脑风暴开始:患者的末次月经史和尿HCG结果阴性首先排除了第一种可能:怀孕相关的胃肠道反应。接诊过程中判断患者神志清醒,对答切题,查体合作,也不像醉酒后出现恶心呕吐。仔细查体没有发现腹部压痛反跳痛、麦氏点、Murphys征阴性的腹部体征提示胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎不作为强烈要考虑的诊断。那是什么呢?这下只能结合姑娘的病史再从头理一遍:明确的饮酒和服用甲硝唑药物史,发病的症状主要是头晕、心悸、胸闷和恶心呕吐。查体阳性体征发现心率快、血压偏低。会不会是“双硫仑样反应”呢?毕竟江湖传言“头孢配酒,说走就走”的夺命大CP形象已经深入人心。殊不知酒精和甲硝唑这对“冤家“也有一定的概率会发生双硫仑样反应。 明确的饮酒及近期服用相关药物的病史,结合典型的临床症状:面部潮红、心动过速、胸闷、恶心和呕吐。出于严谨的态度,完善了这个姑娘的血检报告,排除了有内环境紊乱、脏器功能的损伤和其他急性炎症问题。结合心电图明确窦性心动过速,反复测量血压低于患者平时的基础血压。就是它了——双硫仑样反应(disulfiram-like reaction)。 搜索文献已有案例报道提示饮酒的患者经全身或局部甲硝唑用药后可能出现双硫仑样反应[1]。 在对1964-1999年间发表的接受甲硝唑治疗患者中的双硫仑样反应病例进行的一项回顾性研究中,识别出8例病例[2]。其中4例情况严重,包括1例死亡。一项研究纳入12名健康志愿者,其中6名志愿者接受了甲硝唑(一次200mg、一日3次、连用5日)和单剂0.4g/kg的乙醇酒精实验,另6名志愿者摄入乙醇和安慰剂。两者队列相对比并没有观察到同时服用甲硝唑和乙醇的志愿者有明显的不良反应或血乙醛水平增加[3]。结论分析认为:甲硝唑引起双硫仑样反应的机制与暴露于这种抗生素时个体的肠道菌群改变有关。 换而言之,在于个体肠道菌群的差异。我们翻阅甲硝唑制造商提供的药品说明书明确的写道:提醒推荐患者在甲硝唑治疗期间及治疗后至少48小时避免摄入酒精。有感兴趣的朋友可以自行翻阅查证一下,如果没有这句提醒,十有八九,您买的是假药。 这位姑娘很幸运,第一时间给她建立了静脉通路、吸氧、留院监测血压、心率、适当补液扩容。6个多小时后患者的血压、心率恢复正常。头晕、恶心呕吐、胸闷症状明显缓解,且过程中也没有任何新发的不适。于是安心的放走了这位姑娘,顺利的出了夜班。盛夏清晨的一阵凉风让我清醒了许多,垃圾桶里的两块冻豆腐还让我心有余悸,老话说的没错啊,心急嚼不碎热豆腐。 参考文献: 1. Cina SJ, Russell RA, Conradi SE. Sudden death due to metronidazole/ethanol interaction. Am J Forensic Med Pathol 1996; 17:343. 2. Williams CS, Woodcock KR. Do ethanol and metronidazole interact to produce a disulfiram-like reaction? Ann Pharmacother 2000; 34:255. 3. Visap?? JP, Tillonen JS, Kaihovaara PS, Salaspuro MP. Lack of disulfiram-like reaction with metronidazole and ethanol. Ann Pharmacother 2002; 36:971. 下期预告 下一期让我们继续走进科学,办公桌上的舞者---旁人眼中的忠厚大叔变身夜场王子之谜!来吧朋友们,让我们在金光路958号---华山西院急诊“接着奏乐接着舞”! 作者:周亮亮图文:杨庆香,马森林绘图&编辑:魏雪糕内容审核:陈明泉 2020.11.19华山急诊公众号初次上线,2021.4.1华山急诊正式升级为企业号, 欢迎重新 订阅, 与我们一起,全新起航(原先的华山急诊公众号暂停更新了哦请关注全新的华山急诊企业号)
乙型病毒性肝炎(乙肝),是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的急或慢性传染病,以肝脏病变为主要病变。生活中一般所指的“乙肝”,即慢性乙型肝炎,因其可能会进展为肝硬化和/或肝癌而受到大家特别关注。确实,据2006年的流行病学统计结果看,我国的肝硬化和肝癌患者中,与乙肝病毒感染相关的分别占到了60%和80%。目前乙型肝炎还缺乏根治性特效药物,虽可长期服药抑制病毒复制,减轻肝炎症状,但这并不能完全消除乙肝病毒感染后的肝硬化、肝癌的发生,使用乙肝疫苗预防乙肝是改变这种局面的重要手段。在乙肝疫苗计划免疫之前,中国一直是世界上的“乙肝大国”。自1992年开始,乙肝疫苗接种纳入中国免疫规划管理,到2014年,全国有约9000万人因此免受乙肝病毒感染,减少了近2400万乙肝病毒表面抗原携带者。据统计,2002年以后新出生的人口当中,HBsAg阳性率低于0.96%,2013年以后出生的人口,其HBsAg阳性率更是低至0.32%,如今我国已成功告别了“乙肝病毒高流行区”行列。可见,乙肝的预防、乙肝疫苗的接种无论对个人、家庭还是全体中国社会而言都有着不可替代的重要意义。然而在实施当中,乙肝疫苗的接种仍然有各种困惑之处。下文将参考2015年中国《慢性乙型肝炎防治指南》、2018年《美国肝病学会乙型肝炎指导意见:慢乙肝预防、诊断与治疗》对其中一些问题加以解释。乙肝疫苗的种类根据2015年《中华药典》,我国市面可用的乙型肝炎疫苗共有三种:酿酒酵母重组疫苗、汉逊酵母重组疫苗、CHO细胞(中国仓鼠卵巢细胞)重组疫苗,都是不含有活菌或有活力病毒的灭活疫苗。其剂型包括HBsAg10μg/0.5 mL·支·次、HBsAg10μg/1.0 mL·支·次和HBsAg20μg/1.0 mL·支·次三种,相同剂型、不同来源的疫苗用法用量与效价均相同,应用时一般不加以区分。哪些人需要接种乙肝疫苗?我国的全体人群都是乙肝疫苗计划免疫的目标人群:在我国,要求出生后24小时内为新生儿免费接种乙肝疫苗,并为15岁以下未接受乙肝疫苗接种的少年儿童提供免费的补种机会。所以,新生儿是疫苗接种最主要的目标人群,其次是婴幼儿和15岁以下未免疫人群。除此以外,乙肝的高危人群也是疫苗接种的目标人群。出生时有严重脏器畸形、窒息、黄疸或患有急性严重疾病、早产体重不足2.5千克以及Apgar评分低于7分的新生儿应暂缓接种乙肝疫苗,但推荐这些婴儿在后续(出院、体重增长至2千克以上、2月后等时机)补种疫苗。妊娠期妇女、乙肝病毒携带者进行疫苗接种也是安全的。新生儿及婴幼儿乙肝疫苗计划免疫乙肝病毒感染后转为慢性感染的概率高低,与感染时的年龄密切相关。普通成人感染乙肝病毒后,发展成慢性乙肝的概率并不高,不会超过5%,5岁到15岁的儿童与青少年乙肝病毒感染者慢性化率在5%~10%左右,而在5岁以内的幼儿,这个概率会提升至20%~30%,尤其是围产期感染者,即母婴垂直传播者,其发展为慢乙肝的概率将高达90%。所以对新生儿及婴幼儿接种乙肝疫苗是一种十分必要的乙肝预防途径,从目前的接种观察来看,也是十分安全有效的。乙肝疫苗全程需接种3针,按照0、1、6方案,即接种第1针疫苗后,在1个月和6个月时注射第2及第3针疫苗。新生儿接种第一针乙肝疫苗要求在出生后24 小时内,越早越好。根据“接生者负责接种疫苗”的原则,医院生产的新生儿一般在本院直接接受疫苗的接种。对于补种乙肝疫苗而言,我国遵循“知情同意、自愿接种”的原则,在接种疫苗前可自愿地进行乙肝标志物的血清学检验;接种疫苗时既可以选择一类疫苗(国产、计划免疫、免费接种的疫苗品种),也可以选择二类疫苗(进口、自愿选择、自费接种的疫苗品种)。补种疫苗一般由儿童所在学校统一组织,或至当地社区医院、防疫站等单位自主申请接种。在按流程接种全程乙肝疫苗以后,一般人群不需要进行乙肝标志物的监测或者接种加强针。新生儿的妈妈HBsAg阳性,怎么办?如果新生儿的母亲是乙肝病毒感染者(HBsAg阳性),新生儿应在出生后24 h内尽早(最好在出生后12 h内)接受HBIG(乙型肝炎免疫球蛋白)注射,剂量应≥100 IU,同时在不同部位接种10μg重组酵母乙肝疫苗,在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙肝疫苗。在新生儿接种了乙肝疫苗和HBIG之后,不禁止乙肝病毒感染者进行母乳喂养。另一方面,需评估产妇性伴侣的乙肝病毒感染或免疫情况,适时接种乙肝疫苗。补种乙肝疫苗时还要各种检查吗?由于我国计划免疫的普及性以及乙肝疫苗的高度安全性,15岁以下没打过乙肝疫苗者在补种疫苗时可以不进行血清标志物检测直接补种全程疫苗,也可以自愿进行血清标志物检测:在检测乙肝血清标志物的时候,主要关注抗-HBs、HBsAg、抗-HBc三项;同时应留意之前接种疫苗后是否有检测乙肝抗体(抗-HBs)水平。若抗-HBs为阴性,则可考虑接受疫苗补种。如果既往接种全程三剂乙肝疫苗后没有检验过乙肝抗体水平,或者没有按规定接种全程乙肝疫苗,那么应关注HBsAg和抗-HBc:如该2项指标均阴性,说明该孩子为乙肝易感者,应当按照0、1和6个月程序,接种全程3剂疫苗。如果HBsAg和/或抗-HBc阳性,那么在我国乙肝病毒较高流行的环境下,意味着该儿童已经感染过乙肝病毒,并且已呈慢性感染状态,没有必要再次接种疫苗。如果既往接种过全程乙肝疫苗,而且当时检测抗-HBs阴性,那么可以先接种1剂次乙肝疫苗,在1个月后检测抗-HBs水平;如果抗-HBs明显升高,则不需要接种第2、第3剂次;如果抗-HBs仍为阴性或者水平较低,就继续补种第2、3剂次疫苗。健康温馨提示如果发生意外暴露(是指有破损的皮肤或黏膜接触了HBV 感染者的血液或体液),请在正规医院医生指导之下,按照以下方法进行处理:1、血清学检测:发生暴露后应立即检测HBVDNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗HBe、抗HBc和肝功能,酌情在3个月和6个月内复查。2、主动和被动免疫:如已接种过乙肝疫苗,且已知抗-HBs阳性,可不进行特殊处理。如未接种过乙肝疫苗,或虽接种过乙肝疫苗,但抗-HBs<10 mIU/L或抗-HBs水平不详者,应立即注射HBIG 200~400 IU,并同时在不同部位接种1针乙肝疫苗(20 mμg*),于1个月和6个月后分别接种第2和第3针乙肝疫苗(各20 μg)。